Вывих и нестабильность надколенника

Строение надколенника

Надколенник - самая крупная сесамовидная кость, имеет форму треугольника, с вершиной, направлен­ной дистально. Длина надколенника колеблет­ся от 47 до 58 мм, а ширина - от 51 до 57 мм.

Суставная поверхность надколенника имеет 7 фасеток, а продольный бугорок делит ее на две неравные части (меньшую медиальную и большую латеральную), каждая из которых состоит из 3 фасеток, седьмая - срединная - узкая продольная фасет­ка на медиальной стороне кости. Степень контакта каждой из фасеток зависит от угла сгибания в суставе. При разог­нутом суставе с бедром контактируют только две нижние фасетки, проксимальные фасетки плотно прижимаются к мы­щелкам бедра только при полном сгибании, причем основная нагрузка падает на внутреннюю фасетку из-за большего размера внутреннего мыщелка. В норме в артикуляции не участвует почти 25% длины надколенника.

Важнейшее значение для стабильности надколенника имеют поддерживающие его связки и его сухожильное рас­тяжение. Латеральные и медиальные стабилизаторы надко­ленника состоят из продольных волокон апоневроза наруж­ной и внутренней широких мышц вместе с широкой фасцией и двумя пателлотибиальными связками. Они вплетаются в надколенник, препятствуя его боковым смещениям. Внутренняя широкая мышца более тонкая и слабая. Она не поддерживается таким мощным образованием как илиотибиальный тракт, который прикрепляется снаружи к бугорку Gerdy. Во многом эти анатомические особенности объясняют преобладание наружных вывихов надколенника, хотя основ­ной причиной привычного вывиха считается дисплазия на­ружного мыщелка бедра и вальгусная деформация сустава.

Патогенез вывиха надколенника

Вывих надколенника встречается сравнительно редко (0,4 — 0,7% всех вывихов). Отличительной чертой этой травмы является склонность к частым рецидивам в последующем. В случае развития привычного вывиха у детей, как правило, с возрастом формируется деформация коленного сустава в виде вальгусного отклонения голени и прогрессирующее на­рушение функции конечности. В большинстве случаев возни­кает латеральный вывих надколенника, реже - медиаль­ный. Очень редко встречается вывих надколенника, называемый торсионным, при котором надколенник поворачивает­ся вокруг своей оси. При латеральном вывихе надколенника происходит раз­рыв медиальной поддерживающей связки надколенника, по­вреждения суставного хряща преимущественно медиальной суставной фасетки надколенника, а также травма суставной поверхности латерального мыщелка бедренной кости (в том числе и с образованием свободных остеохондральных или хондральных фрагментов).

Лечение вывиха и нестабильности надколенника

Острые латеральные вы­вихи надколенника в большинстве случаев лечатся консер­вативным методом. Для вправления вывиха необходимо обеспечить адекватное обезболивание и расслабления мышц. Нижнюю конечность сгибают в тазобедренном суставе под прямым углом, а в коленном — разгибают. Пальпаторно сме­щают надколенник до момента вправления. После вправле­ния вывиха необходимо выполнение рентгенографии суста­ва для оценки положения и выявления в нем рентгенконтрастных свободных костно-хрящевых тел, иногда образующих­ся вследствие вывиха. После купирования гемартроза ко­нечность иммобилизуют циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети бедра до лодыжек на 4-5 недель. Полная на­грузка возможна не ранее чем через 1 месяц .

Довольно часто встречаются пациенты с повторяющимися вывихами надколенника, возникшими после травмы коленного сустава. Повторяющиеся вывихи и смещения надколенника относительного его нормальной анатомичной оси движения называются нестабильностью надколенника и требуют хирургического лечения. За последние 20 лет разработано большое количе­ство методов хирургического лечения вывиха надколенника. Среди открытых методик, которых, наиболее распространены модификации операций по Roux (переме­щение tuberositas tibiae кнутри), по Krogius (вскрытие фиб­розной капсулы сустава, фиксация надколенника полоской капсулы), по Фридланду (мобилизация прямой мышцы бед­ра вместе со связкой надколенника, их перемещение в ме­диальном направлении с фиксацией к сухожилиям портняж­ной, большой приводящей и медиальной широкой мышц бедра и ушиванием суставной капсулы с медиальной стороны в продольную складку). Однако при использовании этих методик необходимы ши­рокий разрез кожи, длительная послеоперационная иммо­билизация конечности, длительная реабилитация.