федеральное государственное бюджетное учреждение «центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени н.н. Приорова» министерства здравоохранения российской федерации центр спортивной и балетной травмы и реабилитации
г. Москва, Новоспасский переулок, д. 9
sport-travma@mail.ruЗапись по тел.: +7 499 940 94 79
Вывих и нестабильность надколенника
Строение надколенника
Надколенник - самая крупная сесамовидная кость, имеет форму треугольника, с вершиной, направленной дистально. Длина надколенника колеблется от 47 до 58 мм, а ширина - от 51 до 57 мм.
Суставная поверхность надколенника имеет 7 фасеток, а продольный бугорок делит ее на две неравные части (меньшую медиальную и большую латеральную), каждая из которых состоит из 3 фасеток, седьмая - срединная - узкая продольная фасетка на медиальной стороне кости. Степень контакта каждой из фасеток зависит от угла сгибания в суставе. При разогнутом суставе с бедром контактируют только две нижние фасетки, проксимальные фасетки плотно прижимаются к мыщелкам бедра только при полном сгибании, причем основная нагрузка падает на внутреннюю фасетку из-за большего размера внутреннего мыщелка. В норме в артикуляции не участвует почти 25% длины надколенника.
Важнейшее значение для стабильности надколенника имеют поддерживающие его связки и его сухожильное растяжение. Латеральные и медиальные стабилизаторы надколенника состоят из продольных волокон апоневроза наружной и внутренней широких мышц вместе с широкой фасцией и двумя пателлотибиальными связками. Они вплетаются в надколенник, препятствуя его боковым смещениям. Внутренняя широкая мышца более тонкая и слабая. Она не поддерживается таким мощным образованием как илиотибиальный тракт, который прикрепляется снаружи к бугорку Gerdy. Во многом эти анатомические особенности объясняют преобладание наружных вывихов надколенника, хотя основной причиной привычного вывиха считается дисплазия наружного мыщелка бедра и вальгусная деформация сустава.
Патогенез вывиха надколенника
Вывих надколенника встречается сравнительно редко (0,4 — 0,7% всех вывихов). Отличительной чертой этой травмы является склонность к частым рецидивам в последующем. В случае развития привычного вывиха у детей, как правило, с возрастом формируется деформация коленного сустава в виде вальгусного отклонения голени и прогрессирующее нарушение функции конечности. В большинстве случаев возникает латеральный вывих надколенника, реже - медиальный. Очень редко встречается вывих надколенника, называемый торсионным, при котором надколенник поворачивается вокруг своей оси. При латеральном вывихе надколенника происходит разрыв медиальной поддерживающей связки надколенника, повреждения суставного хряща преимущественно медиальной суставной фасетки надколенника, а также травма суставной поверхности латерального мыщелка бедренной кости (в том числе и с образованием свободных остеохондральных или хондральных фрагментов).
Лечение вывиха и нестабильности надколенника
Острые латеральные вывихи надколенника в большинстве случаев лечатся консервативным методом. Для вправления вывиха необходимо обеспечить адекватное обезболивание и расслабления мышц. Нижнюю конечность сгибают в тазобедренном суставе под прямым углом, а в коленном — разгибают. Пальпаторно смещают надколенник до момента вправления. После вправления вывиха необходимо выполнение рентгенографии сустава для оценки положения и выявления в нем рентгенконтрастных свободных костно-хрящевых тел, иногда образующихся вследствие вывиха. После купирования гемартроза конечность иммобилизуют циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети бедра до лодыжек на 4-5 недель. Полная нагрузка возможна не ранее чем через 1 месяц .
Довольно часто встречаются пациенты с повторяющимися вывихами надколенника, возникшими после травмы коленного сустава. Повторяющиеся вывихи и смещения надколенника относительного его нормальной анатомичной оси движения называются нестабильностью надколенника и требуют хирургического лечения. За последние 20 лет разработано большое количество методов хирургического лечения вывиха надколенника. Среди открытых методик, которых, наиболее распространены модификации операций по Roux (перемещение tuberositas tibiae кнутри), по Krogius (вскрытие фиброзной капсулы сустава, фиксация надколенника полоской капсулы), по Фридланду (мобилизация прямой мышцы бедра вместе со связкой надколенника, их перемещение в медиальном направлении с фиксацией к сухожилиям портняжной, большой приводящей и медиальной широкой мышц бедра и ушиванием суставной капсулы с медиальной стороны в продольную складку). Однако при использовании этих методик необходимы широкий разрез кожи, длительная послеоперационная иммобилизация конечности, длительная реабилитация.