федеральное государственное бюджетное учреждение «центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени н.н. Приорова» министерства здравоохранения российской федерации центр спортивной и балетной травмы и реабилитации

г. Москва, Новоспасский переулок, д. 9

Запись по тел.: +7 499 940 94 79

Травмы коленного сустава

17.03.2017

Повреждение передней крестообразной связки (ПКС)

Разрыв ПКС чаще встречающимся у спортсменов и нередко сопровождается повреждением других структур коленного сустава. Вместе с этой связкой повреждаются мениски, боковые связки и др. Передняя крестообразная связка (ПКС) выполняет функцию стабилизатора, удерживая голень от смещения вперед и вращения. В случае повреждения ПКС происходит неестественное смещение голени вперед и нарушение физиологической оси вращения в суставе, что приводит к повреждению хряща и менисков. Помимо механической функции ПКС выполняет роль чувствительного органа, обеспечивая чувство движенияи чувство положения колена в пространстве).

Повреждения ПКС чаще встречаются у спортсменов игровых (КОНТАКТНЫХ) видов спорта, горнолыжников, прыгунов, борцов. Основной жалобой, предъявляемой пациентами при разрыве ПКС, является неустойчивость коленного сустава, то есть появляется ощущение "СМЕЩЕНИЯ" костей относительно друг друга в коленном суставе – подвывихивание или «подкашивание». Это ощущение чаще возникает при неловком движении либо при ускорении И РОТАЦИИ.

Точный диагноз разрыва ПКС позволяет установить МРТ,КТ -1000 и обязательный осмотр доктором.

Лечение – комплексное, включающее операцию и не менее важную реабититацию, которая начинается сразу, тогда как операция может быть отложена до нормализации состояния поврежденного коленного сустава.

Реконструкция ПКС аутотрансплантатом

Проводится диагностическая артроскопия, в ходе которой уточняются повреждения других внутрисуставных структур. Артроскопия выполняется через 2 маленьких разреза-прокола в области коленного сустава размером 1-1,5 см. Забор трансплантата из связки надколенника проводится через тот же увеличенный до 4-5 см разрез. Если используется трансплантат из мышц задней группы бедра (hamstring), делается дополнительный малый разрез (около 3 см) на задне-боковой поверхности бедра. В нашей клинике используются все виды трансплантатов по показаниям.

В своих стабилизирующих операциях мы используем разнообразные фиксирующие конструкции от мировых производителей Mitek, Smith&Nephew, Karl Shtorz, и др. аутотрансплантат в положении, максимально напоминающем ПКС. Все фиксирующие конструкции состоят из трикальцифосфатов и молочной кислоты имеют свойство рассасываться, что не требует повторных операции.

Сейчас в нашей клинике используется двухпучковая методика пластики ПКС, которые согласно проведенным многочисленным исследованиям в большей степени повторяют анатомию ПКС.

Повреждение менисков

Мениски коленного сустава выполняют функцию амортизации и распределения нагрузки (демферы).

Повреждение менисков, как правило, происходит в результате травме.

Разрывы на протяжении вызывают механическую нестабильность мениска, который начинает смещаться при движении в суставе и может блокировать коленный сустав. В таком случае нога не разгибается в коленном суставе, так называемая блокада суставa. При многоплоскостном разрыве подвижная часть мениска, смещаясь в суставе, повреждает хрящ и без этой защитной прокладки суставные поверхности, соприкасаясь в движении, разрушаются. Все это приводит к разрушению и деформации сустава. Диагноз повреждения мениска выставляется на основании клинического обследования специальными тестами и УЗИ,МРТ. Самый точный диагноз устанавливается в ходе диагностической артроскопии.

Лечение

Во многих острых случаях мениск можно сшить, это делается для того, чтобы сохранить важные функции, которые выполняет мениск. В застарелых случаях поврежденная часть мениска удаляется с использованием артроскопической техники. Эта операция технически проста и реабилитация для пациентов происходит быстро. Операцию можно выполнить амбулаторно (не ложась в больницу) или с одним или двумя днями госпитализациии.

Шов мениска производится также артроскопически. Для сшивания применяются якорные фиксаторы Mitek, Smith&Nephew и др, которые прочно фиксируют части и не мешаются в коленном суставе.

Повреждение хряща

Хрящ повреждается либо непосредственно в результате травмы, либо в нестабильном суставе в результате повреждения связок.

Сустав начинает разрушаться, так как развивается посттравматический артроз. Поэтому, при выявлении повреждения хряща необходимо проведение адекватного лечения.

Лечение

Операция по восстановлению хряща проводится артроскопически.

Если есть повреждение связок, менисков, то лучше сначала произвести лечение этих повреждений.

При совсем малых дефектах и неровностях хряща не на всю его толщину его поверхность выравнивают артроскопическим шейвером, создавая гладкую легко скользяющую поверхность. Дополнительно можно воздействовать на хрящ холодноплазменной  каблацией, которая химически и механически делает хрящ более стабильным .

При малых дефектах хряща во всю его толщину дефект обрабатывается шейвером, а подлежащая кость просверливается для выхода из костного мозга клеток, которые образуют новый хрящ в месте дефекта.

Если полнослойный дефект хряща имеет больший размер, производится так называемая мозаичная пластика. Из того же сустава в местах, не участвующих в трении, забираются цилиндры хряща вместе с костью и запрессовываются в подготовленный дефект.

Нестабильность надколенника

Надколенник представляет собой округлую плоскую кость, расположенную спереди коленного сустава. Нестабильность надколенника или синдром нарушения равновесия надколенника возникает при смещении коленной чашечки (надколенника) со своего обычного места, но в отличие от острого вывиха надколенника, чашечка снова возвращается обратно. Выраженная нестабильность надколенника проявляется привычным вывихом надколенника. Возникает хроническая нестабильность надколенника при нарушении движения надколенника в межмыщелковой борозде бедренной кости. При этом надколенник чаще всего смещается кнаружи.

Выраженная нестабильность надколенника проявляется привычным вывихом надколенника. Возникает хроническая нестабильность надколенника при нарушении движения надколенника в межмыщелковой борозде бедренной кости. При этом надколенник чаще всего смещается во внешнюю сторону.

Причинами привычного вывиха надколенника бывают врожденные нарушения развития сухожильного, связочного или мышечного аппарата коленного сустава или же нестабильность надколенника возникает после острого вывиха, который был вправлен. Острый вывих надколенника всегда сопровождается резкой болью, нарушением движений в коленном суставе. Часто это состояние заставляет пострадавшего упасть. Пациента с хронической нестабильностью надколенника беспокоят боли в области передней и внутренней поверхности коленного сустава. Такой пациент может жаловаться на чувство неустойчивости, разболтанности в колене. При осмотре пациента, специальными методами определяют степень смещения надколенника. Уточняют диагноз при рентгенологическом исследовании.

Лечение

При небольшой степени нестабильности лечение консервативное. Применяется физиотерапия, мануальная терапия, лечебная физкультура, массаж, электростимуляция. Ограничивается нагрузка на больной сустав. Запрещается занятие спортом. При ходьбе на колено накладываются специальный ортез- наколенник с латеральным пилотом и т.д. Если причиной нестабильности надколенника стало дегенеративное поражение коленного сустава, назначается лечение основного заболевания. При безуспешности консервативного лечения применяются хирургические вмешательства: латеральный релизинг коленного сустава и другие методики.

Существует много методов хирургического лечения вывиха надколенника. Одним из современным из методов является пластика медиальной пателлофеморальной связки – основной части внутреннего удерживателя надколенника. При выполнении этой методики коленная чашечка становиться на свое место и предотвращается повторный вывих коленной чашечки, суставная поверхность нагружается равномерно, хрящ перестаёт.

При грубых нарущениях биомеханики  в патело-феморальном сочленении выполняется перенос связки надколенника.

Артролиз (arthrolysis; греч. lysis развязывание, освобождение; син. Вольффа операция)— хирургическая операция вскрытия полости сустава и иссечения фиброзных спаек с целью мобилизации сустава. Производится при образовании спаек, сращений внутри коленного сустава, которые наиболее часто образуются в ходе так называемого артрофиброза. После операции значительно увеличивается объем движений и уменьшается болевой синдром. Выполняется так же с помощью современных методик ( дебридмент, коблация)

Повреждение боковых связок коленного сустава

Повреждения связок возникают при резком чрезмерном отклонении голени в наружу (большеберцовая коллатеральная связка) или внутрь (малоберцовая), а также при ротации, что может быть при прыжках с парашютом, из машины или при соскоке с гимнастических снарядов.

Большеберцовая коллатеральная связка, начинаясь от медиального надмыщелка бедра, спускается довольно широкой лентой к медиальному мыщелку большеберцовой кости, где и прикрепляется. Связка на большом протяжении тесно связана с капсулой коленного сустава и, соответственно, частью своих волокон — с медиальным мениском. Частое сочетание повреждений медиального мениска и большеберцовой коллатеральной связки объясняется особенностями их анатомического строения. Малоберцовая коллатеральная связка начинается от латерального надмыщелка бедра и прикрепляется к головке малоберцовой кости. Она не связана с суставной капсулой и отделена от нее рыхлой клетчаткой. Обычно связки повреждаются частично. Полные их разрывы наблюдаются сравнительно редко. Большеберцовая коллатеральная связка повреждается значительно чаще (как правило, частично), малоберцовая — реже (обычно — полностью). Наиболее частым местом повреждения боковых связок являются их верхние точки прикрепления.

Полные разрывы внутренней боковой связки лечат консервативно, путем наложения гипсовой повязки. Полный разрыв наружной боковой связки требует хирургического лечения, которое должно быть проведено в первые дни после травматического повреждения. Их подтягивают и сшивают или производят пластику с помощью сухожилия двуглавой мышцы бедра. Если произошел отрывной перелом верхушки головки малоберцовой кости, отломок фиксируют к малоберцовой кости при помощи винта. Иногда связка не только разрывается, но и расслаивается на отдельные волокна. Тогда производят реконструкцию связки с использованием трансплантатов.

Синдром медиапателлярной складки

Постоянные синовиальные складки коленного сустава описаны давно.

Среди синовиальных складок, кроме множества непостоянных, есть три постоянные: plicae suprapatellaris, infrapatellaris, mediopatellaris. Из всех постоянных синовиальных складок наиболее часто подвергается повреждениям и заболеваниям медиопателлярная складка.

Синовиальная оболочка покрывает полость сустава изнутри, за исключением суставных концов, покрытых хрящом. Она выстилает изнутри фиброзную оболочку, податливая и имеет множество складок, которые в большей или меньшей степени вдаются в полость сустава, заполняя при движениях свободные пространства, образующиеся вследствие несоответствия суставных поверхностей. Plica mediopatellaris в виде дубликатуры синовиальной оболочки простирается от верхнемедиальной части жирового тела по внутренней медиальной поверхности полости коленного сустава вверх к plicasuprapatellaris. Поверхность медиопателлярной складки располагается во фронтальной плоскости. При разогнутом коленном суставе plicae mediopatellaris и suprapatellris взаимно перпендикулярны. Однако при сгибании сустава они становятся параллельными и располагаются по медиальному краю медиального мыщелка бедренной кости. При этом медиопателлярная складка при сгибании в коленном суставе до угла 120-140 гр. очень тесно контактирует с суставной поверхностью мыщелка бедра.

Комплексная методика лечения включают внутрисуставную оксигенотерапию,  лазеротерапию, методы восстановления функции мышц. Больному рекомендуется лечебная гимнастика (укрепление мышц-разгибателей голени в изометрическом режиме), ходьба с перекатом через передний отдел стопы. В случае необходимости проводится курс электромиостимуляции, включая многоканальную электростимуляцию мышц в ходьбе.

Повреждения задней крестообразной связки

Повреждения задней крестообразной связки (ЗКС) - одно из самых серьезных повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава. Они встречаются гораздо реже, чем разрывы передней крестообразной связки (ПКС). Разрывы ЗКС могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями других связок и структур коленного сустава (мениски, ПКС, коллатеральные связки, капсула сустава, сухожилие подколенной мышцы, дугообразная связка).

Из-за трудности различия между повреждениями ПКС и ЗКС при постановке правильного диагноза, повреждения ЗКС часто не диагностируются, приводя к развитию задней нестабильности и вторичных изменений в коленном суставе.

Для диагностики повреждения ЗКС кроме клинического осмотра пациента применяются специальные дополнительные методы исследования: УЗИ, МРТ, обзорная рентгенография, функциональные рентгенограммы с нагрузкой.  

При острой травме  коленного сустава особую актуальность приобретает артроскопия, особенно в тех случаях,  когда имеется искаженная клиническая картина и невозможно должным образом обследовать коленный сустав из-за выраженного болевого синдрома. Артроскопия позволяет выявить весь объем внутрисуставных повреждений и применить оперативные методы для репарации поврежденных структур.

Противопоказанием для артроскопии коленного сустава служит острый вывих голени, открытые повреждения коленного сустава, так как из-за разрыва капсулы сустава происходит транссудация жидкости в мягкие ткани голени, что может привести к развитию такого осложнения как синдром сдавления. В этих случаях артроскопия может быть выполнена через 2 недели с использованием низкого давления и при тщательном контроле за конечностью. Также противопоказаниями к проведению артроскопии коленного сустава являются фиброзные анкилозы, различные септические состояния общего и местного характера.

Лечение

В остром периоде травмы (до 2-х недель) при отрыве ЗКС от внутреннего мыщелка бедра возможна  рефиксация культи связки к месту анатомического прикрепления с использованием артроскопической техники.

В случае развития хронической задней нестабильности коленного сустава при компенсированной форме проводится консервативное лечение, которое включает в себя: лечебную гимнастику, направленную на укрепление мышц, препятствующих патологическому заднему смещению голени, массаж, электростимуляцию четырехглавой мышцы бедра.

Субкомпенсированная или декомпенсированная задняя нестабильность коленного сустава может быть устранена только оперативно. С этой целью выполняются внутрисуставные аутопластические  стабилизирующие операции.

В отделении спортивной и балетной травмы ЦИТО при повреждении ЗКС выполняются артроскопические внутрисуставные стабилизирующие операции с использованием одно – или двупучкового аутотрансплантата из связки надколенника, сухожильного растяжения 4-х главой мышцы бедра, сухожилий тонкой и полусухожильной мышц,  для фиксации которых в суставе  используются биорассасывающиеся интеферентные винты.

Противопоказания:

- гонартроз 3-4 стадии,

- контрактура сустава,

- хондроматоз,

- инфекционные заболевания,

- остеопороз,

- тромбоз сосудов нижней конечности.