федеральное государственное бюджетное учреждение «центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени н.н. Приорова» министерства здравоохранения российской федерации центр спортивной и балетной травмы и реабилитации

г. Москва, Новоспасский переулок, д. 9

Запись по тел.: +7 499 940 94 79

Повреждения голеностопного сустава

17.03.2017

Повреждения г/стопного сустава относятся к часто встречающимся при занятиях спортом травмам и составляют до 20% от общего их количества. Среди них наиболее частыми являются острые травмы  - повреждения капсульно-связочного аппарата и переломы.

Повреждения капсульно-связочного аппарата г/стопного сустава наблюдаются преимущественно  у представителей игровых видов спорта, а также легкоатлетов. Как правило,  механизмом повреждения является резкая супинация стопы с ее одновременной аддукцией во время бега или приземления для прыжка.

Клинические проявления данного вида повреждения достаточно характерны. В области г/стопного сустава отмечается  припухлость и кровоизлияние, распространяющееся на наружный отдел стопы. При движениях и пальпации болезненность локализуется спереди и ниже наружной лодыжки. Активные движения в г/стопном суставе несколько ограничены из-за болей.  Для определения степени повреждения обязательным является выполнение рентгенологического и ультразвукового исследований. В случаях,  когда имеет место частичное повреждения связок и капсулы сустава проводится консервативное лечение. Накладывается внешняя иммобилизация в виде ортеза или лонгеты на 2-3 недели, проводится ФЗИ-лечение( криотерапия, магнитотерапия, ультразвук). Зачастую подобные повреждения сопровождаются гемартозом , что является показанием для пункции сустава с эвакуацией крови.

Полное повреждение капсульно-связочного аппарата является показанием для оперативного лечения. Из латерального доступа производится шов поврежденных структур: таранно-м/берцовых связок, капсулы сустава, передней порции межберцового синдесмоза. Внешняя иммобилизация сустава осуществляется в положении пронации в течение 3-4 недель. Затем проводится комплексное восстановительное лечение: ЛФКЮ массаж, физиолечение, гидрокинезотерапия. Рекомендуется ношение мягких фиксаторов типа «голеностоп». Амплитуда движений в г/стопном суставе восстанавливается через 2-2,5 месяца после операции , после чего разрешаются тренировочные нагрузки.

К тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата следует отнести переломы области г/стопного сустава. В зависимости от механизма повреждения все переломы данной локализации делятся на 2 типа: абдукционно-эверсионный(пронационный) и аддукционно-инверсионный(супинационный). В каждом типе повреждений согласно классификации В.Н.Гурьева в зависимости характера повреждения выделяют три стадии. Оправданным является разделение повреждений по срокам их возникновения: свежие  и застарелые. Повреждения голеностопного сустава считаются свежими при сроке травмы до 3 недель и застарелыми , если после травмы прошло более 21 дня.

Абдукционно-эверсионные переломы I cтадии характеризуются  переломом медиальной лодыжки на уровне суставной щели, разрывом дельтовидной связки, переломом латеральной лодыжки на разном уровне без смещения.

При абдукционно-эверсионных повреждениях голеностопного сустава II стадии определяется перелом медиальной лодыжки со смещением(или разрывом дельтовидной связки); перелом латеральной лодыжки или малоберцовой кости со смещением; разрыв связок межберцового синдесмоза.

При наиболее тяжелых абдукционно-эверсионных повреждениях г/стопного сустава III ст.  наблюдается перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки; перелом н/лодыжки или м/берцовой кости; разрыв связок межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи и расхождение вилки голеностопного сустава.

Рентгенологическая картина при аддукционно-эверсионных переломах I cтадии выражена в виде перелома латеральной лодыжки(линия перелома поперечная, ниже уровня межберцового синдесмоза), либо перелома медиальной лодыжки(линия перелома продольная).

Для аддукционно-эверсионных переломов голеностопного сустава II стадии характерным является перелом латеральной лодыжки, причем линия перелома поперечная  ниже уровня межберцового синдесмоза или разрыв наружных боковых связок; перелом медиальной лодыжки – линия перелома продольная; подвывих стопы кнутри.

Аддукционно-эверсионные переломы голеностопного сустава III стадии относятся к трехлодыжечным: перелом латеральной лодыжки ниже уровня межберцового синдесмоза; перелом медиальной лодыжки с линией перелома, имеющей продольное(вертикальное) направление. В этот отломок часто входит значительная части суставной поверхности нижнего эпифиза большеберцовой кости; подвывих стопы кнутри и кзади.

Клинические проявления данного повреждения характеризуются  различной степенью выраженности отека мягких тканей и деформации г/стопного сустава. При абдукционно-эвесионном(пронационном ) переломе лодыжек со смещением стопа отклонена от оси голени кнаружи и отмечается вальгусная деформация сустава. смещение стопы. При аддукционно-инверсионном(супинационном) повреждении стопа находится в варусном положении. При переломах лодыжек с переломом заднего края б/берцовой кости и смещением заднего отломка кверху стопа занимает положение подошвенного сгибания.

Решающее значение при выборе тактики лечения имеет рентгенологическое исследование. Показанием для консервативного лечения являются переломы одной или обеих лодыжек, реже в сочетании с переломом заднего края берцовой кости, без наличия их смещения. После анестезии мест переломов, а в случаях наличия гемартоза и пункции г/стопного сустава производится наложение внешней иммобилизации в виде гипсовой повязки типа «сапожок» или глубокой задней лонгетной повязки до в/з голени на срок от 4 до 10 недель. Наличие клинических и ренгенологических признаков консолидации служит показанием для проведение куса реабилитационного лечения: занятия ЛФК сначала на восстановление амплитуды движений и опорной функции конечности, а затем на укрепление мышц голени и стопы; физиотерапевтическое лечение( магнитотерапия, ультразвук, электрофорез с йодистым калием, парафиновые аппликации). В целях восстановления нервно-мышечного аппарата конечности показаны электромиостимуляция трехглавой мышцы голени и массаж.

Показаниями для оперативного лечения переломы лодыжек со смещением отломков, разрыв дистального межберцового синдесмоза, подвывихи таранной кости. При изолированном переломе дистального отдела м/берцовой кости  из латерального доступа производится открытая репозиция ее отломков и накостный остеоситез пластиной. Предпочтительным является остеосинтез с использованием пластин с угловой стабильностью(типа LCP ). Переломы медиальной лодыжки служат показанием для их открытой репозиции и остеосинтеза 1-2 спонзиозными винтами. Подобный вид фиксации обоснован и при переломах заднего или переднего края б/берцовой кости. При полных  разрывах дистального межберцового синдемоза производится восстановление тибиофибуллярного сочленения также с использованиемспонгиозного винта. Точная адаптация отломков и стабильный остеосинтез позволяют существенно сократить сроки внешней иммобилизации поврежденной конечности. Как правило, внешняя иммобилизация конечности продолжается от 3 до 6 недель.

Задачами  реабилитации  после оперативного  вмешательства являются  восстановления подвижности г/стопного сустава и опорной функции конечности. Движения в г/стопном суставе восстанавливаются через 2,5-3 месяца, после чего спортсменам разрешается переход к этапу спортивных тренировок.

Серьезным осложнением повреждений голеностопного сустава является деформирующий артроз. Причинами его развития являются биомеханические нарушения в следствие наличия  не полностью устраненных смещений костных отломков, подвывихов стопы , расхождения костей в дистальном межберцовом сочленении. Лечебная тактика при деформирующем артрозе зависит от стадии заболевания. На ранних этапах его развития применяются различные виды физиотерапевтического лечения, НПВС, препараты хондроитин глюкозамина; в/суставные инъекции препаратов гиалуроновой кислоты. В случаях развития хондромаляции суставных поверхностей II-III ст. является обоснованным проведение артроскопической санации голеностопного сустава , различных видов хондропластики, в том числе с использованием холодноплазменной абляции. Наличие выраженного болевого синдрома, нарушение функции конечности,  существенное ограничение амплитуды движений, хондромаляция III ст. является показанием для выполнения артродезирования голеностопного сустава, а в ряде случаев – эндопротезирования.

Лечение плантарного фасциита у спортсменов

Патологическое состояние, называемое пяточной шпорой или плантарым фасциитом, является одним из наиболее распространенных заболеваний стопы, наблюдаемым при занятиях спортом. Существующие в настоящее время способы консервативного лечения( медикаментозная нестероидная противовоспалительная терапия, локальные инъекции кортикостероидов, различные виды физиотерапевтического лечения, лазеротерапия и т.д.), к сожалению, далеко не всегда позволяют достичь стойкого позитивного эффекта. Особенно это актуально для спортсменов, часто подверженных развитию указанного вида патологии, что оказывает крайне негативное влияние на уровень их функционального состояния.

Важным этапом в решении этой проблемы стало внедрение метода экстракорпоральной ударно-волновой терапии(ЭУВТ). В России этот метод стал применяться в клинике спортивной и балетной травмы ГУН ЦИТО  с 1997 года. За этот период пролечено 204 с плантарным фасциитом. ЭУВТ проводилась с помощью прибора  EPOS фирмы Dornier Med. Tech. (Германия). Курс лечения включал в себя от 3 до 5 сеансов. В 72% случаях наблюдалось полное купирование болевого синдрома.

Однако в связи с тем, что число неудовлетворительных  исходов сохранялось весьма существенным с 2009  года для лечения плантарного фасциита стал применяться метод эндоскопической радиочастотной микротенотомии подошвенного апоневроза.. Метод заключается в выполнении фасциотомии подошвенного апоневроза в месте его прикрепления к пяточной кости с использованием стандарнтного артроскопического инструментария, кобляционной систем «Quantum» с электродами TOPAZ.   Во всех случаях получены положительные результаты(полное купирование болевого синдрома), подтвержденное при динамическом клиническом и ультразвуковом обследовании.

Экстакорпоральная ударно-волновая терапия и эндоскопическая плантарная радиочастотная микрофасциотомия являются малотравматичными, щадящими и легко переносимыми методами лечения плантарного фасциита.  Применение этих методов следует признать высокоэффективным и перспективным.