федеральное государственное бюджетное учреждение «центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени н.н. Приорова» министерства здравоохранения российской федерации центр спортивной и балетной травмы и реабилитации

г. Москва, Новоспасский переулок, д. 9

Запись по тел.: +7 499 940 94 79

Патология позвоночника

17.03.2017

Значительные физические  нагрузки, выполнение форсированных превышающих  нормальную амплитуду движения  в различных отделах позвоночника, а также раннее  начало занятий спортом или хореографией   способствует развитию дегенеративно-дистрофических изменений  во всех элементах позвоночника. Характер подобных изменений  зависит от специфики профессиональных нагрузок, возраста и квалификации спортсмена или артиста балета.

По данным клиники спортивной и балетной травмы ЦИТО чаще всего к возникновению болевого синдрома у спортсменов и артистов балета  приводят патологические изменения в  межпозвонковых дисках, дугоотростчатых (фасеточных) суставах, дужках позвонков и связках пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза.

Вертеброгенный болевой синдром имеет различные по своей интенсивности проявления, для многих из них характерно волнообразное течение с чередованием обострений и периодов стабилизации или ремиссии. Иногда боль носит характер острого приступа (дискорадикулярный конфликт, дисторсия фасеточных суставов и т.д.), но чаще она имеет хронический характер и требует длительной терапии.

В клинике спортивной и балетной травмы при патологии позвоночника проводится дифференцированное комплексное консервативное лечение, которое зависит от преобладающей патологии (остеохондроз, спондилоартроз, спондилолиз с явлениями нестабильности или лигаментопатия связок позвоночника и таза), тяжести имеющихся изменений в элементах позвоночника, стадии заболевания. Оно включает в себя лечебную гимнастику, физиопроцедуры, массаж, медикаментозная терапия. При дискорадикулярном конфликте проводится электрофорез с препаратами папаина (лекозим, карипазим), которые   способствуют уменьшению размеров диска и, следовательно, уменьшению  грыжевого выпячивания. Применяются различные блокады: околопозвоночные, симпатического ствола, межпозвонковых суставов и пораженных связок, инъекции озоно-кислородной смеси  в околопозвоночные мышцы.

ОДНИМ ИЗ ПРИОРИТЕТНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ СОВРЕМЕННОЙ СПОРТИВНОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ ЯВЛЯЕТСЯ МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОМ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ. К ПОДОБНЫМ ХИРУРГИЧЕСКИМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ ОТНОСИТСЯ ЧРЕСКОЖНЫЕ ЛАЗЕРНАЯ ДЕКОМПРЕССИЯ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ И РАДИОЧАСТОТНАЯ ДЕСТРУКЦИЯ ФАСЕТОЧНЫХ НЕРВОВ.

Суть чрескожной лазерной декомпрессии межпозвонковых  дисков состоит в том, что чрескожно, то есть без разреза кожи, длинной иглой–канюлей пунктируется проблемный диск. Затем через канюлю в диск вводится  лазерный световод, с помощью которого  происходит вапоризация (высушивание) пульпозного ядра с образованием дефекта объемом 50-65 мм3. Это примерно на 50% уменьшает внутридисковое давление. Кроме того, в тканях диска, прилежащих к лазерному лучу, происходит денатурация белка и дегидратация. Коллагеновые волóкна фиброзного кольца сжимаются. Все эти процессы приводят к уменьшению объема самого диска  и размеров дискового выпячивания. В клинике спортивной и балетной травмы используется лазерная установка ND:YAG фирмы Sharplan (Израиль).

Чрескожная лазерная вапоризация межпозвонковых  дисков показана  при:

  • болях в спине с иррадиацией в нижние конечности, обусловленных  протрузией  диска  до 8 мм по данным  КТ и МРТ, не купируемых в течение 6 нед консервативной терапией, 
  • соответствии клинической картины данным  КТ и МРТ, 
  • отсутствии грубой неврологической симптоматики (парезов мышц, нарушений функции тазовых органов).

Противопоказаниями к чрескожной лазерной вапоризации межпозвонковых  дисков по данным литературы являются: экструзия диска, большие размеры протрузии диска, спондилоартроз, деформирующий спондилез, спондилолистез более 1 степени, стеноз спинального канала (врожденный или приобретенный), бывшие ранее оперативные вмешательства или нуклеолизное лечение на данном позвоночном сегменте, коагулопатия.

Длительность операции составляет 20-40 мин.  У большинства пациентов (72%) боли в нижней конечности и выраженность симптома Ласега заметно уменьшается к концу операции, у остальных улучшение наступает  постепенно в течение 3-4 нед. Вставать и ходить в ортопедическом поясе  разрешается  через 4-6 часов после операции, приступать к  тренировкам через 3-4 недели. Не рекомендуется сидеть 2-3 нед. Фиксация поясничного отдела  ортопедическим поясом осуществляется в течение  месяца.

Практика  показала, что чрескожная лазерная вапоризация межпозвонковых  дисков при определенных показаниях обладает  несомненными преимуществами перед другими  малоинвазивными методиками, а именно - процедура технически менее сложная, проводится под местной анестезией, может осуществляться в амбулаторных условиях, редко вызывает осложнения, имеет достаточно высокую эффективность.  Так как при этой операции  мягкие ткани практически не повреждаются и  не нарушается стабильность  позвоночного сегмента, пациенты быстро активизируются и после короткого реабилитационного периода  возвращаются к профессиональной и спортивной, деятельности.

К малоинвазивным оперативным вмешательствам относится и чрескожная радиочастотная деструкция фасеточных нервов.

Сущность этой операции состоит в том, что происходит денервациия  межпозвонкового сустава в результате разрушения нервной веточки, иннервирующей межпозвонковый сустав. Повреждающий эффект оказывает тепловая энергия, образующаяся в тканях при прохождении через них токов ультравысокой частоты. В результате дерецепции сустава купируется  болевой синдром,  ликвидируется рефлекторный мышечный спазм, улучшается микроциркуляция, восстанавливается биомеханика движений. 

Основным показанием для чрескожной радиочастотной дерецепции или денервации межпозвонковых суставов, достигаемой путем деструкции  фасеточных нервов, является отсутствие стойкого эффекта от проводимой в течение 3 мес консервативной терапии поясничных болей, обусловленных спондилоартрозом, фасеточным синдромом.

Пациенты для  этой операции  отбирались по следующим критериям:

  • усиление боли в положении стоя, сидя, при разгибании позвоночника, ротации таза;
  • уменьшение боли при движениях и наклонах вперед;
  • полный объем движений в позвоночнике;
  • отсутствие неврологических  нарушений;
  • наличие отраженных болей  до уровня коленного сустава.

       Противопоказания для операции:

  • радикулярная боль  (признак корешковой компрессии);
  • перенесенные ранее операции на позвоночнике на этом  же уровне;
  • возраст моложе 18  и старше 72 лет;
  • нарушение восприятия боли в силу социальных или психологических факторов;
  • зависимость от наркотических и седативных препаратов, алкоголя;
  • коагулопатия;
  • общая или местная инфекция;
  • общие соматические заболевания (гипертоническая болезнь, сахарный диабет,  коллагенозы и т.д.);
  • беременность;
  • нарушение мозгового или спинального кровообращения в анамнезе,
  • наличие у пациента кардиостимулятора.

Операция выполняется  под местной анестезией в положении больного на животе. Под рентгеновским контролем производится пункция параартикулярной области в зоне расположения нервов, идущих к суставной капсуле. В нашей работе мы используем генератор  «RFG-3C Plus» фирмы «Radionics» (США). Благодаря его конструктивным особенностям осуществляется постоянный мониторинг температуры кончика электрода (с помощью термопары диаметром 0,25 мм, находящейся непосредственно в самом  кончике) и сопротивления тканей, расположенных в области радиочастотного воздействия. Контроль осуществляется автоматически, и при превышении температуры в области  кончика  электрода показания прибора дублируются звуковым сигналом. Благодаря соблюдению постоянства выбранных параметров (температура нагрева активного кончика электрода, сила и напряжение тока, время манипуляции, сопротивление биологических тканей в области кончика электрода) получается  контролируемый объем деструкции. 

Через 30 мин после операции разрешается вставать и ходить, фиксация  в ортопедическом поясе  до 7 дней. К тренировкам разрешается приступить через 2-3 нед.

Преимущества радиочастотной  деструкции фасеточных нервов перед другими методами  разрушения нервной ткани (химической, крио-, электро,-термодеструкции,  хирургической  деструкции):

  • контролируемый объем деструкции;
  • постоянный мониторинг температуры и сопротивления тканей в области кончика электрода;
  • подтверждение точной локализации иглы  методом электростимуляции;
  • местная анестезия;
  • короткий восстановительный период;
  • низкая частота осложнений;
  • возможность повторного проведения деструкции.